الاسم

رقم البطاقة

رقم الهاتف

رقم هاتف آخر

طبيعة العمل

المحافظة

فصيلة الدم

أي تاريخ مرضي سابق
أو تناول أدوية مزمنة
 لا نعم

تصنيف الحالة المرضية بإختصار
( في حالة الإجابة بنعم)


حمّل الآن تطبيق مؤسسة مصر الخير للهواتف الذكية